刑事附带民事自诉状

　　原告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___

　　籍贯或工作单位：________住址：___________　电话：____

　　被告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___

　　籍贯或工作单位：________住址：___________　电话：____

　　案由：(罪名、赔偿)

　　诉讼请求：

　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

　　事实和理由：

　　(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人

　　的刑事责任和要求赔偿的依据。)

　　此致

　　___________人民法院

　　刑事附带民事诉讼原告人：__________

　　________年____月___日